关于印发《进一步加强城乡医疗救助工作的意见(试行)》的通知 发布日期:2018-06-28 来源: 作者: 浏览次数: 字体:[ ]

各镇人民政府,县各有关单位:

为加快建立科学合理的医疗救助制度,进一步完善社会救助体系,快速高效地开展医疗救助工作,使困难群众及时得到有效救助,特制定《进一步加强城乡医疗救助工作的意见》(试行)。现予印发,希认真贯彻落实。

特此通知。

 

金湖县人民政府办公室

2018年6月28日

 

    (此件公开发布)

关于进一步加强城乡医疗救助工作的意见(试行)

 

为加快建立科学合理的医疗救助制度,进一步完善社会救助体系,快速高效地开展医疗救助工作,使困难群众及时得到有效救助,根据国务院《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《江苏省社会救助办法》(省政府令第99号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)以及《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(苏政办发〔2015〕135号)及《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(淮民〔2016〕174号)要求等文件精神,不断提高医疗救助管理服务,结合本县实际,制定本实施意见。

一、指导思想

深入贯彻党的十九大精神,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步完善我县医疗救助政策措施,强化规范管理,健全工作机制,加强统筹衔接,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,编密织牢保障基本民生安全网。

二、基本原则

1.托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务;救助水平与经济社会发展水平相适应。

2.统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、特困家庭托底救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与农村低收入农户精准扶贫等其他社会救助制度及慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

3.公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

4.高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥“救急难”功能,使困难群众及时得到有效救助。

三、医疗救助对象

具有本县户籍,参加我县城镇职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险且具备下列条件之一的七类人员。

1.城乡低保对象;

2.特困供养人员对象(包括农村五保、城镇“三无”);

3.享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工;

4.重点优抚对象(含参核退役人员);

5.经县总工会核定的特困职工本人;

6.享受政府基本生活保障的孤儿;     

7.临时救助对象中的大重病患者。

上述一至七类人员简称为重点医疗救助对象。

四、救助方式和标准

(一)全面资助参合参保

对重点医疗救助对象当年参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,给予全额资助。

(二)健全救助方式

1.参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的救助对象,在定点医疗机构住院实行一站式结算。即在职工医保和城乡居民医保报销、大病保险赔付和其他补充保险赔付后,“一站式”结算住院医疗救助。

2.符合条件的救助对象,未列入一站式结算救助的,在医疗保险报销、大病保险赔付和其他补充保险赔付结束后,医疗救助工作采取手工操作方式进行救助。

(三)规范医疗费用救助

对医疗救助对象经基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险支付后符合规定的个人自负费用按比例给予救助,医疗费用救助的年度最高限额原则上应当达到当地城乡基本医疗保险封顶线的50%

1.住院医疗救助

1)对二、六类中的特困供养人员、享受政府基本生活保障的孤儿在医保规定内的个人自付费用原则上给予全额救助;

2)对一、三、四、五类医疗救助对象本年度内按个人自负金额的70%予以救助。

3)对第七类临时救助对象中的大重病患者中患有省定20种大病:1.罹患儿童白血病;2.先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.耐药结核病;6.终末期肾病;7.重性精神病;8.艾滋病机会感染;9.血友病;10.慢性粒细胞白血病;11.唇腭裂;12.肺癌;13.食道癌;14.胃癌;15.1型糖尿病;16.甲亢;17.急性心肌梗塞;18.脑梗死;19.结肠癌;20.直肠癌。按当年住院医保范围内个人自负部分的70%予以救助。

2.门诊救助

重点医疗救助对象中二类、六类经城乡居民医保报销的门特费用,视同住院费用按当年医保范围内个人自负部分的100%予以救助;除二类、六类外其他重点医疗救助对象经城乡居民医保报销的门特费用,视同住院费用按当年医保范围内个人自负部分的70%予以救助。

3.加强救助制度衔接

(1)对建档立卡低收入农户患病住院和门特人员按《金湖县农村低收入农户精准扶贫补充医疗救助基金管理办法(试行)》(金政发〔2017〕26号)执行。(该文如调整,则按新文执行)

(2)农村低保贫困户经城乡医疗、大病保险和城乡医疗救助等各种救助后,对医保范围内医疗费用按《金湖县农村低收入农户精准扶贫补充医疗救助基金管理办法(试行)》(金政发〔2017〕26号)执行。(该文如调整,则按新文执行)

(3)托底救助中的医疗救助对象按金政办〔2018〕80号文执行。(该文如调整,则按新文执行)

4.不予救助情形

1)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用;

2)因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用;

3因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应支付的医疗费用;

4)非正式医疗发票费用;

5)一年前发生的医疗费用(自201811日始);

6)县民政部门认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

(四)医疗救助时限规定

1.重点医疗救助对象获取相应身份当月可按相应医疗救助对象类别享受医疗救助待遇;其中获取临救对象大重病患者身份需提供享受临救对象救助待遇起始时间和医院诊断书(出院小结),享受医疗救助待遇起始时间以医院诊断书(出院小结)为准;

2.重点医疗救助对象丧失相应对象身份的,原则上次月起不再享受医疗救助待遇;医疗救助对象住院(门特)治疗期间,丧失医疗救助对象身份的,当次住院(门特)仍按原医疗救助对象类别享受医疗救助待遇。

五、医疗救助资金结算程序

(一)参保费用结算

民政部门与基本医疗保险经办机构确认后,将符合救助条件的医疗救助对象人数、参保参合资助标准及所需资金总量提供给财政部门,财政部门通过国库支付或通过民政部门救助资金专账中心将个人缴费补贴所需资金核拨至“城乡居民基本医疗保险专账”。

(二)即时救助费用结算

重点医疗救助对象到开展即时结算的医疗救助定点医疗机构就医时,需提供身份证、医疗保险证(卡)、医疗救助对象证件,由医疗机构直接扣减医疗救助费用。医疗救助定点医疗机构所垫付的医疗救助资金,在规定时间内经民政部门或民政部门委托基本医疗保险经办部门审核后,由民政部门向财政部门提出支付申请,财政部门通过国库支付中心或通过民政部门救助资金专账支付给医疗救助定点医疗机构。民政、财政部门可采取先行支付方式,向医疗救助定点医疗机构提供一定额度的预付资金,主要用于代缴医疗救助对象的住院押金,方便救助对象看病就医。

(三)事后救助费用结算

1.申请。因特殊原因未能与医疗报销机构进行“一站式”平台结算的民政救助对象,实行手工救助。须向户口所在地乡镇民政部门提出医疗救助申请,申请材料包括:申请人(患者)本人身份证复印件,医保结算单(按先城乡居民医保或职工医保报销,再大病保险赔偿,其他补充保险,最后医疗救助的程序进行救助),疾病诊断书或出院小结,申请人本人银行存折,所属救助对象类别证明材料等。

2.审核。镇民政部门受理救助申请后,对于符合救助条件的,填写医疗救助审批表以及《医疗救助情况汇总表(一式两份)盖章后与电子表一起于每季度末月的15日前报县民政局审批。对不符合救助条件的,及时通知申请人,并说明理由

3.审批。民政局接到申报材料后,于镇提交申报次月底内完成审批和救助资金银行转账发放。对不符合救助条件的,将有关材料退回民政部门,并说明理由。

六、保障措施

(一)加强组织领导

医疗救助工作,在县政府领导下,由民政部门主管并组织实施,有关部门配合,共同抓好落实。充分发挥政府主导、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制。镇人民政府是医疗救助调查的责任主体,对调查的真实性负责。县民政部门是医疗救助审批的责任主体,负责对镇上报的材料审核把关,必要时可进行核查。

(二)明确职责分工

民政部门做好全县医疗救助的组织和协调工作,会同相关部门制订医疗救助政策,与县卫计、人社、扶贫办等部门共同建立城乡医疗救助对象管理平台,监督医疗卫生机构对救助对象的救助和优惠减免政策落实情况,及时与医疗卫生机构结算医疗救助资金;县财政部门合理安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。县卫计部门负责对县属医疗卫生机构涉及医疗救助人员业务培训,督促医疗卫生机构将医疗救助和优惠减免政策落实到位;县人社部门负责做好城乡居民(职工)基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接工作,医疗救助资金资助救助对象参保的相关工作,督促城乡居民(职工)医保、定点机构对县内住院和特定门诊的救助服务工作。

(三)加大资金筹集

1.县财政按全县城乡人口每人每年12元标准安排医疗救助资金;

2.福彩公益金每年按15%提取医疗救助资金;

3.上级下拨的医疗救助资金;

4.当年医疗救助资金不足部分,从县慈善总会每年募集的捐款中予以弥补,但不超过其当年募集捐款总额的60%;

5.其他捐助资金。

经上述渠道筹集的医疗救助资金,如仍无法满足当年支出,缺口部分由民政部门向县政府提出申请,由县财政予以安排。

(四)加强资金管理

1.民政部门设立医疗救助资金专账,用于办理资金的支付,医疗救助资金只能用于医疗救助,实行专账管理、专款专用,不得列支其他任何费用。

2.医疗救助资金当年结余部分结转下年度使用。

3.县财政部门根据审核确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位,加强对医疗救助资金使用的财务监管。

七、本意见从2018年1月1日起执行。《金湖县城乡医疗救助实施意见》(金民〔2017〕185号)文件同时废止。

八、宝应湖农场、复兴圩农场、县直场圃参照执行。

 

附件:金湖县城乡医疗(住院/门诊)救助标准参照表

 

附件

 

金湖县城乡医疗(住院/门诊)救助标准参照表

 

救助(保障)对象类别

救助

比例

(%)

救助

上限(%)

备 注

住院救助

一类

城乡低保对象

70

年度最高限额原则上应当达到当地城乡基本医疗保险封顶线的50%

 

二类

特困供养人员

农村“五保”

100

城市“三无”

100

三类

享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工

70

四类

重点优抚对象(含参核退役人员)

70

五类

经县总工会核定的特困职工本人

70

六类

享受政府基本生活保障的孤儿

100

七类

临时救助对象中的大重病患者

70

1.罹患儿童白血病;2.先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.耐药结核病;6.终末期肾病;7.重性精神病;8.艾滋病机会感染;9.血友病;10.慢性粒细胞白血病;11.唇腭裂;12.肺癌;13.食道癌;14.胃癌;15.1型糖尿病;16.甲亢;17.急性心肌梗塞;18.脑梗死;19.结肠癌;

20.直肠癌。

门诊救助

-七类

二类、六类对象经城乡居民医保报销的门特费用

100

年度最高限额原则上应当达到当地城乡基本医疗保险封顶线的50%

经城乡居民医保报销的门特费用,视同住院费用予以救助

除二类、六类外其他重点救助对象经城乡居民医保报销的门特费用

70

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