金安办〔2021〕40号

各镇街，县安委会各成员单位，省属各驻金单位：

2021年1月16日上午9时许，金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司（以下简称戴楼砖瓦公司），发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。

《金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司“1·16”一般机械伤害事故调查报告》经县政府批复同意（金政复〔2021〕21号）。现将事故调查处理及问责情况通报如下：

一、事故单位基本情况

戴楼砖瓦公司成立于1989年11月27日，位于我县戴楼街道衡阳村，法定代表人：柏林，主要生产、销售烧结多孔砖、烧结空心砖、淤泥烧结节能砖、砌块及新型建材等，工作时间一般为夜间，从凌晨零时到早上八时。

二、事故经过及应急处置情况

经举报核实：2021年1月16日凌晨1时10分许，戴楼砖瓦公司困土车间喂土（清杂）工赵长珍拿了铁锨进入车间半地下空间。1时40分许，车间同事经寻找发现其坐在半地下空间的地上，左胳膊被夹在输送机尾轮附近输送带与槽钢之间，人已昏迷，尚有呼吸。众人合力施救，赵长珍被抬了上来，经急救车送往县人医救治，后经抢救无效死亡。

三、死亡原因

据医院《居民死亡医学证明书（推断）书》显示，赵长珍的死亡原因为血容量减少性休克。

四、事故人员伤亡和经济损失

死者赵长珍，女，我县戴楼街道人，本次事故造成直接经济损失160余万元（不含事故罚款）。

五、相关事项调查情况

（一）事故报告情况

医院宣布赵长珍死亡后，公司和死者家属均认为是高血压所致，双方商议善后事宜时，同意和解，故企业负责人未向属地街道和县有关部门报告此事故。

（二）事故现场勘查

事故现场已破坏，事故调查组到达现场后，相关人员对事发现场进行了指认。经询问多名公司工人，确认事发当天煤渣输送机开机大约半小时左右，地面未见散落的煤渣，无需进行清理。

（三）煤渣清理相关情况

经询问多名工人，地面的煤渣主要是从输送机输送带接口处掉落下来的，一般都是当天天亮快下班时才须清理，每次清理不超过十分钟，刚开机不久是无需清理。

（四）死者相关情况

2018年3月，赵长珍通过戴楼砖瓦公司劳务承包人进入该公司上班，经三级安全教育培训合格后上岗，从事喂土、清杂等工作。调阅其2020年9月《职业健康检查表》，显示其收缩血压174mmHg、舒张血压76mmHg，且有高血压病的既往病史。调查了解5年前其在扬子木业（已倒闭）上班时，曾经在工作岗位上昏倒过一次。后来到戴楼卫生院检查时，发现其血压偏高。

六、事故原因和性质

（一）直接原因

未停机操作，输送机传动部位缺少防护。赵长珍在设备未停机的情况下，擅自携带工具进入困土车间半地下空间，且输送机传动部位缺少防护。据此推断，赵长珍途经输送机南侧时，其左胳膊不慎被绞进输送机尾轮里，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。戴楼砖瓦公司在日常教育培训中，泛泛而谈，针对性不强，未能针对清杂岗位开展针对性教育培训，致使工人有章不循，冒险作业。

2.隐患排查不力。戴楼砖瓦公司在日常安全检查中，不认真、不仔细，未能及时发现输送机传动部位存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，戴楼砖瓦公司“1·16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。且事故发生后，事故发生单位戴楼砖瓦公司未及时如实向有关部门报告。

七、事故单位及相关人员处理情况

（一）对企业及责任人处理情况

1.戴楼砖瓦公司，安全教育培训不到位，日常安全教育培训针对性不强；隐患排查不力，未能及时发现事故隐患；对事故发生负有责任，已由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）等法律法规的规定对其处以499000元的罚款。

2.赵长珍，安全意识淡薄，违章作业，擅自进入未停机设备处进行作业，对此次事故负有直接和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

3.柏林，中共党员、戴楼砖瓦公司总经理，作为企业安全生产第一责任人，未严格履行法定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有重要领导责任，且在事故发生后未及时如实向有关部门报告事故情况，鉴于其对事故性质误判，造成瞒报，已由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第一百零六条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条的规定，对其处以79145元的罚款，中共戴楼街道纪委给予其党内严重警告处分。

（二）对公职人员问责情况

陈志兵，街道挂钩戴楼砖瓦公司安全生产责任人，在企业日常安全检查过程中，不实不细，流于形式，已由县监委给予其警告处分。

八、事故教训及防范措施

此次事故发生在我省安全生产专项整治期间。事故发生后，企业负责人未按规定及时报告，性质较为恶劣，造成全县工作被动局面。

（一）戴楼砖瓦公司要深刻吸取事故教训，牢固树立“两个至上”理念，进一步加强安全生产法律法规学习，正常开展隐患排查治理和安全教育培训，严格依法履行职责。以此次事故为鉴，开展警示教育活动，从根本上强化安全生产意识，落实安全生产主体责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强对厂区内设备和人员的管理，确保生产必须安全，安全为了生产。

（二）戴楼街道要进一步加强属地监管，督促辖区内企业加强安全生产风险辨识管控、隐患排查治理和教育培训等工作，不断压实企业安全生产主体责任。针对此次事故暴露出的问题，举一反三，在辖区内开展一次警示教育活动，在提高监管能力和水平上下功夫，在实践中不断提升监管工作水平。

各镇街、各部门和单位要深刻吸取事故教训，开展警示教育，将通报精神传达到全体干部职工和所属生产经营单位。

金湖县安全生产委员会办公室

2021年11月25日

关于金湖县戴楼砖瓦制造有限责任公司“1.16”一般机械伤害事故调查处理情况的通报.pdf