金政办〔2022〕15号

各镇人民政府、街道办事处，县各有关单位：

现将《金湖县建档立卡户医疗费用补充救助管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                   金湖县人民政府办公室

2022年3月21日

（此件公开发布）

金湖县建档立卡户医疗费用补充救助管理办法

为全面推进乡村振兴战略实施，根据中央和省、市委一号文件精神，严格落实“四个不摘”要求，延续优化医疗救助政策，坚决守住不发生规模性返贫底线，根据《推动落实脱贫攻坚“两不愁三保障”政策实施办法》（淮阳扶办〔2019〕4号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定不移贯彻新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，严密织牢基本民生保障网，切实防范因病致贫、因病返贫，持续推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

二、目标任务

建档立卡户住院、门特合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等结报后，实施精准扶贫补充医疗救助。其中建档立卡户在县域内医疗机构住院产生的合规医疗费用经上述医保报销和救助后，个人自付费用控制在住院总费用10%以内。

三、结算办法

（一）县域内就医结算办法

建档立卡户在县域内医疗机构住院、门特合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等结报后，由精准扶贫补充医疗救助资金按次分段累进补助，起付线5000元，扣除5000元起付线后医保范围内自付费用在10000元（含）以内的部分补助80%；10000元以上-20000元（含）的部分补助85%；20000元以上-30000元（含）的部分补助90%；30000元以上的部分补助95%，不设最高补助限额。精准扶贫补充医疗救助实行“一站式”结算，由医疗机构先行垫付，计入发票“精准扶贫”栏目。建档立卡户住院个人自付费用控制在住院总费用10%以内，超出10%的部分，由政府补助，医疗机构先行垫付，计入发票“政府补助”栏目，垫付顺序为先医保范围内费用，后医保范围外费用。个人支付部分，计入发票“个人自费”栏目。

（二）县域外就医结算办法

建档立卡户县域外住院、门特合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等结报后，医保范围内自付费用年度累计超过5000元的部分，实施精准扶贫补充医疗救助，分段累进补助，10000元（含）以内的部分补助80%；10000元以上-20000元（含）的部分补助85%；20000元以上-30000元（含）的部分补助90%；30000元以上的部分补助95%，不设最高补助限额。原则上于次年一季度内结算兑现到位。

四、资金管理

县财政通过安排专项、整合有关资金等对建档立卡户“精准扶贫”“政府补助”部分进行兜底补助。

县医保局设立资金专户。医疗机构汇总垫付的建档立卡户“精准扶贫”“政府补助”栏目资金，经县卫健委、医保局审核，县财政局审批并报县乡村振兴局备案后，由县医保局按年度结算至医疗机构。

五、职责分工

县卫健委负责统筹安排县内医疗机构升级完善HIS系统，确保建档立卡户在县域内医疗机构就诊时基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫补充医疗救助、10%政府补助实现“一站式”结算。严格按照分级诊疗制度要求，规范双向转诊，控制医疗费用不合理增长，镇（街道）卫生院医保范围内费用控制在95%以上，县级医疗机构控制在90%以上，超出部分由医疗机构自行承担。负责对医疗机构垫付资金进行审核，会同县医保局对就医服务和控制费用情况进行监管。

县医保局负责计算建档立卡户县域外住院、门特合规医疗费用精准扶贫补充医疗救助资金。按规定报批后按年度将资金拨付到人及医疗机构。

县财政局负责统筹资金预算安排和审批拨付，会同县卫健委、医保局制订资金管理办法，加强资金监管。

县审计局负责对资金管理和执行情况进行审计监督，推进政策措施落实。

县乡村振兴局负责督促检查政策落实情况，审核医疗费用补充救助对象建档立卡身份。  

六、附则

本办法自发布之日起施行。《金湖县农村低收入农户精准扶贫补充医疗救助基金管理办法（试行）》（金政发〔2017〕26号）、《金湖县建档立卡户县域内住院费用结算办法（试行）》（金政办〔2019〕77号）同时废止。

金政办〔2022〕15号关于印发《金湖县建档立卡户医疗费用补充救助管理办法》的通知.doc