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索 引 号 014351813/2022-00023 发布机构 应急管理局 公开日期 2022-06-15
文  号 主题分类 安全生产 体裁分类 报告
组配分类 关键词
内容概述
时效说明
《金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故》事故处置、处理及防范和整改措施落实情况评估报告 来源:应急局 字体:[ ]

目    录

 

一、总则

(一)评估对象及范围………………………………… 1

(二)评估目的………………………………………… 1

(三)评估依据………………………………………… 1

(四)评估工作程序…………………………………… 1

1、成立评估工作组…………………………………  1

2、收集相关资料………………………………………2

3、编制评估报告………………………………………2

二、事故发生、处理及事故防范措施建议……………… 2

(一)事故发生、处置情况…………………………… 2

(二)事故处理建议…………………………………… 3

(三)事故整改及防范措施建议……………………… 6

三、责任单位和责任人处理建议的落实情况…………… 8

四、责任单位整改及防范措施的落实情况……………… 10

五、评估结论……………………………………………… 14

六、附件

1.金湖县公安局对金湖金昶网业有限公司法人代表谈桂榕立案调查的情况资料。

2.金湖县应急管理局对金湖金昶网业有限公司法人代表谈桂榕下达的行政处罚决定书及谈桂榕的缴款证明。

3.金湖县纪委监委对银涂镇挂钩金湖金昶网业有限公司的安全生产工作联系人欣靖华、银涂镇经济发展局局长张华、银涂镇经济发展局工作人员邹和民、李宝庆、银涂镇综合执法局局长李孝来党纪政务处理的落实情况资料。

4.金湖县应急管理局对金湖金昶网业有限公司下达的行政处罚决定书及金湖金昶网业有限公司的缴款证明。

5.函告属地行业主管部门对江苏科建工程质量检测有限公司及其技术人员花鹤宁、史山虎、花小明处理建议的落实情况资料。

6.金湖金昶网业有限公司整改及防范措施的落实情况资料。

7.金湖县银涂镇整改及防范措施的落实情况资料。

8.金湖县城管局、自然资源局开展建筑施工行业“打非治违”工作的落实情况资料。


 

一、总则

(一)评估对象及范围

评估对象及范围为金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故现场处置情况及对责任单位和责任人员行政处罚建议的落实情况,事故发生单位和有关政府、部门对事故报告中提出的事故防范和整改措施的落实情况。

(二)评估目的

充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,举一反三,从根本上消除事故隐患、从根本上防范遏制生产安全事故发生。

(三)评估依据

《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)、《淮安市一般生产安全事故报告和调查处理工作意见(试行)》(淮安办〔2021〕1号)。

(四)评估工作程序

1、成立评估工作组

为了做好金湖金昶网业有限公司“3.17” 一般坍塌事故处置、处理及防范和整改措施落实情况评估工作,金湖县安全生产委员会办公室成立了由县应急局牵头,公安局、总工会、纪委监委、银涂镇政府组成的金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故事故处置、处理及防范和整改措施落实情况评估工作组。

2、收集相关资料

(1)听取汇报。通过召开金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故评估会议,事故调查报告中涉及的部门分管负责人、企业主要负责人向事故评估工作组汇报事故调查报告中载明的责任人追究、防范整改措施情况。

(2)资料审查。对照事故调查报告和结案通知要求,对事故涉及的金湖金昶网业有限公司、银涂镇、住建局、城管局、自然资源局提交的事故防范和整改措施落实情况报告进行核查。

(3)查阅文件。对事故整改涉及的有关会议纪要、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案等进行核实;

(4)走访核查。赴责任人员单位或相关部门实地核查整改落实情况。

3、编制评估报告

评估人员根据收集的资料进行整理、汇总,然后由评估工作组进行讨论研究,最后编制形成评估报告。

二、事故发生、处理及事故防范措施建议

(一)事故发生及处置情况

2021年3月17日下午2时30分左右,金湖金昶网业有限公司外包绳球加工人员何青在公司北侧中转仓库内(西侧大门附近)拿取绳球加工所用原材料时,库内上方二层的钢结构平台突然部分坍塌(面积约51.3㎡),平台堆放的约200个织带袋(每袋30-40kg)随之一同坍塌下来,将何青压在坍塌物下方,事发后,公司法人代表谈桂榕立即组织公司人员参与救援,现场人员拨打了120急救电话和110报警电话,下午3时左右,120急救车将何青送至县人民医院救治,后经抢救无效死亡。

(二)事故处理建议

1.事故责任人处理建议   

(1)建议移送司法机关处理人员(2人)

谈桂榕,金湖金昶网业有限公司法定代表人,公司总经理,对金湖金昶网业有限公司安全生产工作全面负责,在未办理规划、建设手续的情况下,委托无钢结构施工资质的个人擅自开工建设事故二层钢结构平台,最终导致事故发生,对该起事故负责有直接责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

王兆明,金湖县金北街道军王村人,个体,从事钢结构安装,事故钢结构构筑物承包者,无钢结构资质,在未制定建设图纸和施工方案的情况下,盲目冒险施工,导致钢结构构筑物的自身结构体系薄弱和结构布置不合理,焊接施工质量差(部分主要节点缺焊和少焊),连接节点薄弱和结构构造措施缺失等众多不良结构缺陷,对此次事故负责直接责任。鉴于其已死亡,建议免予追究刑事责任。

(2)建议给予行政处罚的人员(1人)

谈桂榕,金湖金昶网业有限公司法定代表人,公司总经理,对金湖金昶网业有限公司安全生产工作全面负责,对该起事故负责有直接责任。建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,给予相应行政处罚。

(3)建议给予党纪和政务处理人员(5人)

欣靖华,中共党员,原银涂镇财政所所长,二级主任科员,作为金湖金昶网业有限公司的安全生产工作挂钩联系人,在日常检查和既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动中未能严格履行职责,未能督促隐患整改到位,对该起事故负有监管责任。建议县纪委监委党政纪处理。

邹和民,银涂镇经济发展局工作人员,作为2020年既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动牵头负责人,未全面落实建筑施工行业安全生产监督职责,疏于对下属的监督、管理及督促,对建筑施工行业领域开展安全生产“打非治违”和既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动组织实施不力,对事故的发生负有监管责任。建议县纪委监委党政纪处理。

李宝庆,银涂镇经济发展局工作人员,作为2020年既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动银集片区的具体负责人,未按规定履行监督检查职责,未能认真做好对辖区既有建筑安全隐患排查相关工作,对金湖金昶网业有限公司事故钢结构隐患,未真正落实相关整改措施,对事故的发生负有监管责任。建议县纪委监委党政纪处理。

张华,银涂镇经济发展局局长,负责银涂镇建筑施工行业监管全面工作,未全面落实建筑施工行业安全生产监督职责,2020年既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动领导不力,对事故的发生负有领导责任。建议给予问责处理。

李孝来,中共党员,银涂镇综合执法局局长,分管银涂镇综合行政执法一中队(侧重城市管理及城市、乡村违章搭建查处等综合行政执法工作),对分管的工作疏于管理,对辖区内违法建筑巡查整治组织不力,对事故的发生负有领导责任。建议给予问责处理。

(4)函告属地行业主管部门对技术服务机构人员处理建议(3人)

花鹤宁,江苏科建工程质量检测有限公司法定代表人,公司总经理,对2020年9月16日与金湖金昶网业有限公司签订的厂房鉴定合同审核把关不严,对负责该鉴定的现场检测人员管理缺失,对该起事故负有间接责任。建议当地行业主管部门按照相关规定对其进行相应处理。

史山虎,江苏科建工程质量检测有限公司检测员,负责金湖金昶网业有限公司厂房鉴定工作,现场检测过程中工作不细、不严,主体结构检查中的鉴定描述与当时检测鉴定现场情况存在偏差,未就现场违法建设的二层钢结构平台向金湖金昶网业有限公司相关人员提出合理建议或意见,对该起事故负有间接责任。建议当地行业主管部门按照相关规定对其进行相应处理。

花小明,江苏科建工程质量检测有限公司检测员,负责金湖金昶网业有限公司厂房鉴定工作,现场检测过程中工作不细、不严,主体结构检查中的鉴定描述与当时检测鉴定现场情况存在偏差,未就现场违法建设的二层钢结构平台向金湖金昶网业有限公司相关人员提出合理建议或意见,对该起事故负有间接责任。建议当地行业主管部门按照相关规定对其进行相应处理。

2.事故责任单位处理建议

(1)金湖金昶网业有限公司安全生产主体责任不落实,未按规定设置安全管理机构或者配备安全生产管理人员;安全教育和培训制度不落实;未能正常开展安全生产隐患排查治理工作;日常安全管理不到位,在未办理规划、建设手续的情况下,未委托有资质的勘察、设计单位对该构筑物进行设计,委托无钢结构施工资质的个人擅自开工建设事故二层钢结构平台,对事故的发生负有重要责任。建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项,给予相应行政处罚。

(2)江苏科建工程质量检测有限公司与金湖金昶网业有限公司签订签订厂房1#(1-14)、2#(1-5、附1、2)鉴定合同中未对鉴定内容进行明确,未对鉴定面积进行仔细核实,出具的鉴定报告相关技术性参数较少,描述过于笼统,主体结构检测中的鉴定描述与当时鉴定现场情况存在偏差。现场检测人员未就现场违法建设的二层钢结构平台向金湖金昶网业有限公司相关人员提出合理建议或意见,出具鉴定报告后,也未与金湖金昶网业有限公司相关人员交流沟通,说明鉴定报告内容,对事故发生负有间接责任。建议由属地行业主管部门依据法律法规,给予相应行政处罚。

(三)事故整改及防范措施建议

为深刻吸取此次事故教训,进一步做好安全生产工作,有效防范类似事故发生,针对这起事故暴露出的问题,提出如下防范措施及建议:

(1)进一步严格落实企业安全生产主体责任。金湖金昶网业有限公司要严格落实安全生产主体责任,要进一步建立健全安全生产管理制度、安全操作规程,严格日常安全管理。要开展职工安全教育培训,特别是要加大操作规程、行业标准、规章制度、现场应急处置、事故预防等方面的教育培训力度,使全体人员掌握相关技能和应急救援知识,不断提升管理人员的安全管理能力,提高职工遇险时的自救和互救能力。要深化安全生产双重预防机制建设,从源头上系统辨识风险、分级管控风险,努力把各类风险控制在安全可靠的范围内,杜绝和减少事故隐患。要扎实排查治理隐患,认真查找设施设备、管理制度、操作规程、现场管理等方面的漏洞和薄弱环节,并针对查找出的隐患和问题,逐项落实整改措施、责任人、整改时限、资金和预案,一时无法整改的问题,要制定防范和监管措施,时刻跟踪,及时掌控。特别是针对钢结构平台,要根据中介机构出具的检测结论,被认定为D级(表示安全性极不符合现行标准的要求,已严重影响整体安全)建筑部分,立即组织拆除,消除隐患。

(2)进一步开展建筑施工行业“打非治违”工作。住建、城管、国土、镇、街道等职能部门和单位要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“谁主管谁负责、谁审批谁监管”和“属地管理”的原则,认真履行职责,建立完善信息联通、执法联动、问题连治的工作机制,消除责任盲区、填补责任空白。要按照职责要求,制定确实可行的监管治理措施,深入开展建筑行业“打非治违”工作,从源头方面入手,加强监管,对违法建设按照法律法规要求进行整治和拆除,彻底杜绝此类隐患。

(3)严格落实属地安全监管责任。银涂镇政府要督促该企业抓好相关隐患的整改落实工作,加强对事故发生单位落实防范和整改措施的监督检查,并按要求组织复查验收,督促事故发生单位彻底整改安全隐患,在确保安全的前提下方能依法依规从事生产经营活动。同时作为属地管理单位要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,进一步落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。要细化工作措施,明确工作标准,分解职责任务,加大检查力度,特别是对所监管的行业领域要实行分层、分级、分类监管,切实提高安全监管的针对性和有效性。要扎实开展各类安全生产大检查、大整治“回头看”工作,对检查、整治中发现的问题隐患要认真制订整改方案,逐一落实责任,全力抓好整改实施环节、复查验收环节、信息反馈环节,杜绝形式主义、官僚主义,真正形成隐患排查治理闭环管理机制,坚决防止因风险管控不力、隐患整治不到位导致的生产安全事故发生。要加大事前执法力度,对存在严重违法违规行为和重大事故隐患的企业,要采取上限处罚、停产整顿、关闭取缔、依法追究法律责任等措施,起到执法的震慑作用。同时,要采取多种措施,加大安全生产监管人员培训力度,增强安全生产监管人员业务素质和水平,不断提高安全监管人员履职能力。

三、责任单位和责任人处理建议的落实情况

1.金湖县公安局于2021年7月16日对金湖金昶网业有限公司法人代表谈桂榕采取取保候审强制措施,并证实王兆明于2021年2月3日死亡的事实(见附件)。

2.因金湖金昶网业有限公司法定代表人、总经理谈桂榕已移交司法机关依法追究刑事责任,故暂不宜对其进行行政处罚。

3.金湖县监察委于2021年9月18日给予银涂镇二级主任科员、金湖金昶网业有限公司的安全生产工作挂钩联系人欣靖华同志警告处分(见附件)。

4.金湖县监察委于2021年9月18日给予银涂镇经济发展和建设局办事员、银涂镇既有建筑安全隐患集中排查整治专项行动牵头负责人邹和民同志警告处分(见附件)。

5.金湖县监察委于2021年9月18日给予银涂镇建筑安全隐患集中排查整治专项行动银集片区的具体负责人李宝庆同志警告处分(见附件)。

6.银涂镇纪委于2021年6月30日对银涂镇经济发展局局长张华实施问责,问责方式为诫勉谈话(见附件)。

7.银涂镇纪委于2021年6月30日对银涂镇综合执法局局长李孝来实施问责,问责方式为诫勉谈话(见附件)。

8.金湖县安委会办公室根据事故调查报告建议于2021年6月25日函告宿迁市宿城区住建局关于江苏科建工程有限公司及其有关人员的处理建议(见附件)。

9.金湖县应急管理局于2021年6月11日对金湖金昶网业有限公司作出34.9万元的行政处罚,金湖金昶网业有限公司因资金周转困难,向金湖县应急管理局提出分三期支付的申请,经县应急局批准,第一期于2021年6月25日前缴纳罚款10万元,第二期于2022年6月10日前缴纳10万元,第三期于2023年6月10日前缴纳14.9万元。金湖金昶网业有限公司已于2021年6月25日缴纳了第一期罚款10万元(见附件)。

四、责任单位整改及防范措施建议的落实情况

2022年3月9日,召开金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故评估工作会议,事故调查报告中涉及的部门分管负责人、企业主要负责人向事故评估工作组汇报了事故调查报告中载明的责任人追究、防范整改措施情况。

1.金湖金昶网业有限公司落实企业安全生产主体责任相关情况。

2022年4月5日下午,事故评估工作组相关人员至金湖金昶网业有限公司开展事故评估工作,通过查阅文件及与相关人员进行座谈,现场核查了金湖金昶网业有限公司对事故整改及防范措施的落实情况。

事故发生后,金湖金昶网业有限公司建立和完善安全生产各项管理制度,并分级签订安全生产责任状,建立健全安全生产组织架构,外聘安全专家帮助其落实安全生产管理工作。建立安全生产奖惩机制,保证各项安全生产制度得到切实执行。公司将每年的3月17日定为“警示教育日”,组织全体人员开展警示教育活动。事故发生后,公司对厂区内的一些违章搭建进行拆除,拆除面积约900米。与淮安国宇工程检测有限公司签订合同对厂区所有建筑进行了房屋安全性鉴定,并根据鉴定结果进行整改,房屋整改加固投入约45万元,2021年底已全部整改完成。2021年10月公司请淮安市全盛安全技术咨询服务有限公司为公司做安全现状评价。公司在事故发生后对各生产区域进行了全面整治,重新进行区域划分,规范消防通道,更换失效消防栓配件,添置80组灭火器。公司修订了《织带机操作规程》、《缝纫车间安全操作规程》、《裁剪组安全操作规程》,同时定期开展安全教育培训,提高员工的安全生产意识和安全技能。

2.进一步开展建筑施工领域“打非治违”工作落实情况。

县城管局成立建设施工领域“打非治违”专项工作领导小组,完成拆除造纸厂家属区、输油泵厂家属区、为民路2号、大商城等违法建设50余处、650余平方米。2021年3月份和7月份共抽查检查在建项目工地38家,从源头加强执法监管联动。2021年依法办理住建领域行政处罚案件47件,其中涉及违法建设案件8件,涉及未按照建设工程规划许可证内容进行建设和未经验线擅自开工、未取得建设工程规划许可进行建设、未按规定使用商品房预售款等规划类案件22件,涉及建筑安全类案件8件,涉及大气污染类案件9件。

自然资源局2021年对130多个在建项目开展规划巡察工作,共出33期规划巡查监管周报,8期月报。在巡查过程中,发现金湖恒祥线带有限公司项目、湖畔旺屯公建地块项目、江苏硕达厂房项目、全家福商业国际广场、中科航空创意文化基地项目(营员宿舍楼单体)、金湖县第三污水处理厂项目、双块式轨枕生产项目、年加工15亿米织物项目(江苏苏邦纺织集团)、亿瑞汽车部件生产项目、金湖沿江入道98MW风电项目、3000头奶牛养殖项目、山河水泥二期项目、塔集镇小桥村党群(便民)服务中心项目等项目存在违规建设、不按批复内容建设、未批先建等违法情况,均已将相关线索移交给城管局和相关镇街。2022年以来,对39个在建项目开展规划巡察工作,共出8期规划巡查监管周报,2期月报。其中水韵澜庭项目、金湖县金东木业有限公司厂房重建项目、江苏尧乡粮油年产挂面1.5 万吨技改项目、金湖县塔集镇横桥垃圾中转站建设项目等项目存在违规建设、不按批复内容建设、未批先建等违法情况,已将相关线索移交给城管局和相关镇街。

3.银涂镇镇政府属地安全监管责任落实情况。

事故发生后,银涂镇立即以镇政府名义对金湖金昶网业有限公司下达责令停产整顿通知书,要求该企业立即停工停产,全力配合事故调查组调查工作,目前企业违规搭建平台已按要求拆除。2021年3月18日,银涂镇制定下发《关于立即开展既有建筑安全隐患再排查再整治专项行动的通知》,由经济发展和建设局牵头,成立22个检查组,对全镇重点企业场所建筑安全开展再排查、再整治,共排查出21家公司共32个安全隐患;3月25日,召开三套班子安全生产专题会议,通报金昶网业有限公司亡人安全事故情况,研究安全隐患再排查、再整治措施;3月26日,镇安全分管领导约谈金昶网业负责人,针对暴露的安全管理不到位、员工安全教育不到位等问题,进行警示教育,并提整改意见;4月9日组织全镇警示教育现场会议;成立金昶网业本质安全度建设帮扶工作组,结合逐企辅导,指导企业查找设施设备、管理制度、操作规程、现场管理等方面的漏洞和薄弱环节,督促企业落实防范措施。同时,银涂镇党委政府定期召开安全生产专题会议,专题会办解决安全生产重大事项,开展述职履职、重点工作督查通报和重点问题约谈督办等活动。完善安全责任考核评价体系,稳定安全生产监督管理队伍,分解职责任务,对人员进行挂片分工,定岗定责。加强对企业安全检查、巡查、督查,2021年初,汲取苏州2.12火灾事故教训,组织对医院学校、敬老院、商贸综合体等人员密集场所消防隐患安全“再排查”;“五一”节前开展安全检查,发现并整治隐患问题401条;党庆100周年节点突出人员密集场所、建筑施工、特种设备、避风港、危险化学品等方面的安全检查,检查出安全隐患227条,全部整改完成;国庆节前组织安全生产综合检查,共发现安全问题412条,已整改完成404条。2021年开展安全执法检查13次,立案调查13起,累计罚款14.6万元,其中5万元以上案件2起,约谈企业负责人或安全管理人员20多人。建立安全隐患问题举报奖励制度,2021年奖励安全问题举报人2人,政府奖励800元,企业奖励500元。针对县委安全巡查交办173项问题隐患清单,成立巡查问题整改工作小组,印发《巡查反馈问题整改方案》,将每条隐患分解到人,实行整改销号。落实省定工业企业安全生产风险报告全覆盖,督促全镇141家省定企业严格对照较大以上风险目录开展安全风险的辨识和管控并直报省系统。突出治金工贸行业风险隐患管控,持续举办4期金属塔融(有色)企业安全例会。组织危化品全链条专项整治行动,发现并整改隐患13条。开展建筑施工领域安全综合治理,排查7774处, 闭环整改32处隐患。推动消防安全综合治理。签订消防安全协议450余份,发现整改消防安全问题57个。组织燃气安全风险隐患排查治理,检查使用场所57家,整改安全隐患91条。

五、评估结论                                  

评估工作组通过听取汇报、资料审查、查阅文件、走访核查等形式,对金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故现场处置情况进行了解,金湖金昶网业有限公司在事故发生后立即进行了人员抢救并向有关部门报告,善后处理工作迅速及时,相关部门在事故发生后立即赶赴现场,同时对现场采取了保护措施,事故处置工作及时、有效。同时对相关责任人及责任单位的处理情况进行了调查,对相关单位落实事故防范和整改措施的具体情况进行了了解,从核查情况来看,有关部门均已按照事故调查报告中的处理建议对事故中相关责任人及责任单位故依法进行了处理,事故发生单位按照“四不放过”的原则积极进行了整改,监管部门多措并举,进一步强化企业主体责任的落实,从源头上避免类似事故的发生,整改工作扎实有效。


(此文件公开发布)

金湖金昶网业有限公司“3.17”一般坍塌事故评估报告.pdf