2025年，县医保局将紧紧围绕县委、县政府工作要求和上级医保部门部署，全面落实医保惠民政策，推进医疗保障事业高质量发展。

一、全面提升扩面参保质量。加强与相关部门单位的数据共享、协同联动，通过“一人一档”数据库精准锁定未参保户籍人员，完善参保人员基本信息。多渠道宣传医保参保政策，引导群众及时缴费，努力完成全年参保人数目标任务。

二、构建多层次医疗保障体系。规范基本医保门诊特殊病、“两病”、职工医保门诊共济、长护险待遇保障流程，全面落实全省统一的职工大病保险制度，构建基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障体系。落实住院分娩政策范围内自付费用财政补助政策，落地执行无创产前基因检测服务带量采购中选结果和医保支付政策。

三、深化医保制度支付改革。强化总额预算管理，扎实做好2024年预付金结算清算工作。加强基金风险预警处理机制，推进实施业财医保基一体化系统上线应用，合理编制医保基金预决算，常态化开展基金预警和风险评估。推进医保与定点医药机构即时结算，采用系统自动审核和按比例先结后审的方式，对医疗机构申报费用快核快审，提高医保基金周转效率。

四、深化医药价格改革。贯彻落实国家、省、市医疗服务价格改革各项政策措施，执行上级医疗服务价格动态调整规定，完成上级部门关于医疗服务价格收费成本监测的工作任务。不定期进行价格政策解读，督促全县公立医疗机构加强内部医疗服务价格管理，合理制定自主定价项目价格，做好医疗服务项目价格公示。

五、加强医药机构管理。常态化开展定点医药机构全覆盖检查。强化医药机构年度考核，将考核结果与协议续签、医保服务质量保证金、医疗费用结算清算等相结合。强化违约处置力度。严格执行药品目录，规范支付标准、支付范围，坚决杜绝超目录、超清单范围支付的行为，实现目录使用全流程信息化管理，规范医院制剂和中药饮片的使用管理。健全“双通道”用药保障机制。

六、强化医保基金监管。扎实开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠、“双随机、一公开”检查，以及日常全覆盖检查，针对查实问题及时依法依规进行处理，营造基金监管的高压态势。积极开展基金监管宣传月活动，增强两定机构法律法规意识，促进两定医药机构规范经营。

七、持续优化医保经办服务。提升基层医保公共站点服务质量，持续完善镇村两级医保公共服务事项清单，常态化开展医保业务培训指导。进一步优化异地就医经办规程，简化服务流程，加强备案管理。持续推动医保服务“最多跑一次”改革，全面落实2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，压减医保公共服务办理时长和成本，实现参保登记、关系转移、异地就医、待遇审核等高频事项“全城通办”。

八、持续强化党的建设和党风廉政建设。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，严格贯彻落实习近平总书记的重要讲话精神，尤其是医疗保障方面的重要指示批示，切实把拥护“两个确立”、做到“两个维护”落实到行动上。通过培训、岗位交流、借鉴学习等形式，教育引导全体干部职工成为医保工作行家里手。严格履行党组主体责任，抓好意识形态工作，落实好“三重一大”集体研究制度，常态化开展廉政警示教育，教育党员干部把遵规守纪印刻在心。

金湖县医疗保障局

2025年1月27日