近年来，为进一步提升医保基金使用效益，规范医疗机构医疗服务行为，县医保局不断深化医保支付方式改革，初步建立以DIP为主、定额为辅、考核为补充的多元化、复合式医保支付体系，有效节约医保基金。

下“主药”，住院费用DIP支付。针对原来住院费用按照基金发生额月预付、年终清算的结算方式，导致医保基金出现“寅吃卯粮”现象，大胆改革，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，编制总额预算，住院费用依据DIP数据进行月预付和年终清算，引导定点医疗机构变被动为主动地按照“五合理”要求收治病人。通过业务培训、外出学习等方式，常态化组织定点医疗机构、医保经办机构等医保工作人员，开展DIP支付方式培训，提高思想认识和业务能力水平，并将DIP支付方式融入到定点医疗机构全流程管理、经办服务和基金监管中。通过“线上+线下”“日常稽核+专项稽核”“医保机构专职管理+医疗机构内部管理”三结合的监管方式，形成“事前提醒-事中指导-事后追溯”的全链条监管模式。据介绍，DIP支付方式改革的实施，激发了定点医疗机构自我管理的内生动力，规范了医疗服务行为，降低了医疗服务成本。2023年，全县医疗机构DIP结算较上年节约近5000万元。

辅 “重药”，部分单项定额支付。针对一级及以下医疗机构管理不规范，导致城乡居民门诊统筹基金流失等问题，为加强城乡居民医保基金门诊统筹管理，充分调动基层定点医疗机构的积极性，促进基层定点医疗机构健康发展，对城乡居民医保基金门诊统筹定额支付实施总额控制，以上年末定点医疗机构所在镇（街道）的城乡居民参保人数总数，按定额标准支付给各基层定点医疗机构。2023年，居民门诊统筹按定额支付较基金发生额支付减少近100万元。针对血透病人门特限额较高，定点医疗机构过度治疗等违规行为，积极探索血透费用医保基金按人头定额付费管理模式，控制血透费用医保基金支出过快及不合理增长。实行按人头总额控制，结余自留，超资不补的原则，将尿毒症晚期、需要通过透析治疗维持生命的患者，纳入按人头定额付费的结算对象，通过总额预算控制，有效遏制血透医疗费用医保基金支出过快、不合理增长，按人头定额付费管理。以人均月定额基金为基数，乘以每月各定点医疗机构血透人数作为总额，按月拨付给相应的定点医疗机构；超资分担费用按月测算，按月及时支付。同时，明确定点医疗机构职责，要求定点医疗机构保障血透患者每月的透析次数、药品需求及必要的辅助检查，对需要使用特殊药品的患者，须根据病情需要使用相应的药物治疗。2023年，全县医保基金血透支出较上年减少200多万元。

佐“补药”，质量保证金评价支付。针对参保群众过渡追求优质医疗资源，出现“医疗资源高消费”的现象，为提升基层医疗机构提高早诊早治和健康管理能力，推进分级诊疗制度，实现“小病不出镇，大病不出县，医疗在基层，该局按照省市统一部署，对定点医疗机构全年医保基金使用情况进行绩效评价，评价结果与质量保证金挂钩，充分发挥医保基金的杠杆作用。每月与定点医药机构结算上月基金发生额的95%，剩余5%作为质量保证金。年终，以调取系统数据为主、调阅台账资料和病案为辅，以基本医疗保险定点医药机构服务协议为基础，从医保基础管理、医保行为规范、医保服务质量等方面入手，对定点医疗机构落实医保情况、履行医疗保险服务协议情况和医疗保险管理情况等进行绩效评价，根据绩效评价结果，计算质量保证金返还金额，奖优罚劣，规范医药服务行为。

下一步，该局将继续坚持问题导向，定期对定点医药机构“把脉问诊”，针对问题“对症下药”，不断深化医保支付方式改革，督促引导定点医药机构进一步规范医药服务行为，维护群众切身利益，切实守好、管好、用好群众“救命钱”。