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《淮安市长期护理保险失能评估管理办法(试行)》政策解读

时间:2023/09/27    来源:淮安市医疗保障局互联网信息中心    字号:[ ]

关联阅读:关于印发《淮安市长期护理保险失能评估 管理办法(试行)》的通知

一、制定目的和依据

为加强长期护理保险(以下简称“长护险”)失能评估工作管理,规范失能评估程序,保障参保人员权益,依据《市政府关于印发淮安市长期护理保险实施方案的通知》(淮政规〔2023〕2号)、《淮安市医疗保障局等七部门关于印发〈淮安市长期护理保险实施细则〉的通知》(淮医保发〔2023〕33号)精神,制定本办法。

二、定点评估机构的申请条件有哪些?

全市范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位,符合以下条件的,可在规定时间内向经办机构申请成为定点评估机构:

(一)遵守国家和我市长护险管理和基金使用规定,近1年内(或自登记注册至申请时)未因违反长护险有关规定受到行政处罚;

(二)在我市依法注册登记,并正式运营满1个月,业务范围包括失能评估相关项目;未同时作为长护险定点护理机构;

(三)评估人员不少于10人,其中50%为专职评估人员。评估人员应具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业中级以上职称或技术等级,经相关培训获得评估人员资格认证且无相关违法违规等不良记录;专职评估人员应同时具备3年以上相关专业工作经历,熟悉长护险政策;

(四)评估机构负责人应为专职评估人员,且具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经历;

(五)配备符合长护险服务管理要求的软、硬件设备,能够按要求接入我市长护险信息系统;

(六)具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况;具有组织、管理和监督评估人员的能力;

(七)按规定应当具备的其他条件。

三、什么情况下可以申请失能评估?

参保人员因年老、疾病、伤残等原因,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,可申请失能评估。

四、失能评估的标准是什么?

依据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号),对评估对象开展失能评估,出具失能评估结论书。

五、失能评估的程序是什么?

评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、评估复核、结果公示、出具结论等环节。

六、参保人如何申请失能评估?

申请人(评估对象本人或其代理人)向承办机构提出失能评估申请,并提交以下材料:

1.长期护理失能等级评估申请表;

2.长期护理失能等级自评表;

3.评估对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料;

4.评估对象有效身份证(或户口本)及社会保障卡原件和复印件;由代理人申请的,还需提供授权委托书及代理人有效身份证(或户口本)原件和复印件;

5.与失能评估工作相关的其他材料。

七、不予受理失能评估申请的情形有哪些?

 有以下情形之一的,不符合失能评估申请条件:

(一)未参加本市长护险的;

(二)失能未满6个月的;

(三)不同意参加失能评估或自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外);

(四)应当由第三人负担,属于医疗保险、工伤保险等社会保险责任范围,在境外(含港、澳、台地区)居住的;

(五)提供虚假材料的;

(六)其他不符合受理条件的情形。

八、哪些情形应进行复核评估?

 有下列情形之一的,按规定进行复核评估:

(一)申请人或其代理人对失能评估结论有异议的;

(二)参保人员被实名举报的;

(三)有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

九、评估费用由谁承担?

评估机构开展失能评估要收取评估费用,初次失能等级评估费用由长护险基金支付。复评结论与初评结论一致的,复评费用由申请人支付,其它情形由长护险基金支付。

十、失能评估费用标准是什么?

申请人居家进行评估的,评估费用标准为200元/次;申请人入住机构后进行评估的,评估费用标准为150元/次。