机动车驾驶人身体条件证明 发布日期:2016-09-26 13:52 来源:内部文件 作者:公安局 浏览次数: 字体:[ ]
机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生日期 国 籍
身份证明名称  号码
申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号 照片
邮寄 地址 联系电话
申 告 事 项 本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况
□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕    □癔 病                □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医    疗    机    构    填    写    事    项 身高(cm) 辨色力 红 绿 色 盲

□有   □无
(医疗机构章)
视   力 左眼 是否矫正 □是   □否
右眼 □是   □否 年  月  日
听  力

佩戴助听装置

□是   □否


左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍

□有     □无
右耳
上   肢 左上肢 下   肢 左下肢 
右上肢 右下肢
双下肢缺失或丧失运动功能障碍是否能够自主坐立     □是    □否
申请方式 □本人申请                  □委托                       代理申请                               
委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码
联系地址 电话
申请人签字: 医生签字: 代理人签字:

文件下载:机动车驾驶人身体条件证明.xls
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