《机动车驾驶证申请表(补证样表)》 发布日期:2016-09-26 00:00 来源: 作者: 浏览次数: 字体:[ ]
附件2
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
补证样表 受理岗签字签章   档案编号  
申请人信息 姓名 王 X X 性别 出生日期 19XX年XX月XX日 国籍 中国
身份证明名称 居民身份证 号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 照片
  号码                                    
住所地址 江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号(身份证上地址)
联系地址 江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室(邮寄地址)
联系电话 XXXXXXXX 邮政编码 215001
申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号   现准驾车型代号  
□增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:
□持军警驾驶证 □军队驾驶证  □武警驾驶证  □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证  A所持驾驶证的证号                           签注的准驾车型代号                 A                                                A初次领证日期                           有效期截止日期                          A
□持境外驾驶证
    换证 □有效期满 有效期截止日期   有效期限  
□转入 转入原因 □户籍迁入  □来本地居住 原驾驶证档案编号  
□达到规定年龄 现准驾车型代     C 申请的准驾 车型代号 B1 注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
□自愿降低准驾
补证  □身份信息变化 变化事项   变化后内容  
□证件损毁 原因  
□补证
因本人保管不慎遗失
□注销  
注销 申请方式
   □本人申请                                      □监护人申请                                       .  □委托                                              代理申请
本人签字:  王 X X                          2008101
委托代理 代理人/监护人姓名   身份证明   号码  
    
申告的义务和内容     机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:                  
     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 
     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;  
     三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;  
     四、被吊销机动车驾驶证未满两年;  
     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;             王 X X
     六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
     七、机动车驾驶证被暂扣;
     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
 
       上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。  2008年10月1日
   
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