《机动车驾驶证申请表(到期换证样表)》 发布日期:2016-09-26 00:00 来源: 作者: 浏览次数: 字体:[ ]

附件2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

到期换证样表

 

 

 

 

 

受理岗签字签章

 

 

 

 

 

 

 

档案编号

 

 

 

 

 

 

 

申请人信息

姓名

王 X X

 

 

 

 

 

 

 

性别

 

出生日期

19XX年XX月XX日

国籍

中国

 

 

 

身份证明名称

居民身份证

号码

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

照片

 

 

 

 

 

 

 

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所地址

江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号(身份证上地址)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

联系地址

江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室(邮寄地址)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

联系电话

XXXXXXXX

 

 

 

 

 

 

 

 

 

邮政编码

 

215001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请业务种类

申领

□初次申领

申请的准驾车型代号

 

 

 

 

 

 

 

现准驾车型代号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□增加准驾车型

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□持军警驾驶证

□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A

 

 

□持境外驾驶证

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  换证

□有效期满

有效期截止日期

 

 

2008年10月5日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

有效期限

 

6年

 

 

 

 

 

 

 

□转入

转入原因

□户籍迁入 □来本地居住

原驾驶证档案编号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□达到规定年龄

现准驾车型代 号

B

 

 

申请的准驾 车型代号

A2

 

 

注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。

 

 

□自愿降低准驾

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

补证

□身份信息变化

变化事项

 

 

 

 

 

 

 

变化后内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□证件损毁

原因

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□补证

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□注销

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注销

申请方式

  □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请

本人签字: 王 X X 2008年10月1日

 

 

委托代理

代理人/监护人姓名

 

 

 

 

身份证明

 

 

 

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住 址

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申告的义务和内容

  机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;

 

  二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  四、被吊销机动车驾驶证未满两年;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申 请 人 签 字

王 X X

 

 

 

 

 

  六、驾驶许可依法被撤销未满三年;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  七、机动车驾驶证被暂扣;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。

 

 

 

2008年10月1日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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