机动车驾驶证申请表 发布日期:2016-09-26 13:47 来源:内部文件 作者:公安局 浏览次数: 字体:[ ]
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
受理岗签字签章 档案编号
申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍
身份证明名称 号码 照片
号码
邮寄地址
固定电话 电子信箱
移动电话 邮政编码
申请业务种类 □初次申领 申请的准驾车型代号 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶证种类:
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领 □军队驾驶证  □武警驾驶证   
□持境外驾驶证申领 □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证
□有效期满换证                   □转入换证                    □证件损毁换证
□达到规定年龄换证  □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号
□身份信息变化换证 变化事项 变化后内容
□补证 原因
□注销 □本人申请   □死亡   □身体条件不适合   □丧失民事行为能力   □其他
□注销恢复 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年                              □未按规定提交体检证明被注销未满两年
□延期换证 □延期提交身体条件证明 □服兵役        □出国(境)       □其他
申请方式    □本人申请   □监护人申请   □委托                            代理申请
委托代理人
信息
代理人/监护人姓名 身份证明名称 身份证明号码
联系地址 联系电话
申告的义务和内容     机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:    申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
    一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
        肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;   申请人签字:
     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;
     三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;
     四、被吊销机动车驾驶证未满两年;
     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 年   月   日
     六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 代理人/监护人签字: 
     七、机动车驾驶证被暂扣;
     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
       上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。  年   月   日
 

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